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Bienvenue sur le site de Bertrand Lemennicier  Le but de toute association politique est la conservation des droits naturels et imprescriptibles de l'homme, ces droits sont : la liberté, la propriété, la sûreté et la résistance à l'oppression (Article 2 de la déclaration des Droits de l'Homme et du citoyen du 26 août 1789)  "Quand même tu aurais à vivre trois mille ans, et trois fois dix mille ans, dis-toi bien que l'on ne peut jamais perdre une autre existence que celle qu'on vit ici-bas, et qu'on ne peut pas davantage en vivre une autre que celle qu'on perd". Marce Aurèle, Pensées, Livre II, maxime 14  "La vertu de la rationalité signifie la reconnaissance et l'acceptation de la raison comme notre seule source de connaissance, notre seul juge des valeurs et notre seul guide d'action" Ayn Rand , La vertu d'égoisme,  J'ai le pouvoir d'exister sans destin, Entre givre et rosée, entre oubli et présence. Médieuse de Paul Eluard 1939 
2.5 Mécanisme de prix et coordination de
 

2.5 Mécanisme de prix et coordination des plans individuels: la question des transplantations d'organes

 Lorsqu'il y a pénurie d'un produit, le prix a tendance à monter. Les consommateurs sont mécontents et font pression auprès de l'homme politique pour imposer un plafond. Au contraire lorsqu'il y a abondance d'un produit (la récolte de blé a été bonne ou les éleveurs de porcs ont élevé trop de ces animaux) les prix ont tendance à baisser. En pareil cas, les producteurs et leurs ouvriers voient leurs revenus baisser et cherchent alors à faire pression auprès des hommes politiques pour que ceux-ci imposent des prix planchers.

 Cependant de telles tentatives d'entraves du fonctionnement du système de prix ou de la loi de l'offre et de la demande impliquent toujours des résultats contraires aux effets recherchés. En effet, lorsque l'État contrôle les loyers pour protéger les locataires, le logement se raréfie parce qu'il n'est plus rentable de construire ou d'entretenir les immeubles et les maisons d'habitation. Quand un gouvernement fixe un salaire minimum pour protéger les travailleurs, les emplois marginaux disparaissent et le chômage augmente. Lorsqu'on établit un prix- plancher- pour les produits agricoles, les excédents s'accumulent dans les entrepôts. L'histoire fournit nombre d'exemples spectaculaires de ces effets pervers.

 Ce n'est toutefois pas un hasard si de pareilles interventions engendrent de telles conséquences. Un exemple actuel particulièrement cruel de cette incompréhension du mécanisme de prix, comme de l'échange volontaire, est celui des transplantations d'organes. Cet exemple mérite que l'on y consacre un chapitre.

Il illustre l'inculture économique des médecins et leur méconnaissance des questions d'éthique, au nom desquelles pourtant ils s'opposent au fonctionnement des mécanismes de marché dans ce domaine. Il va nous permettre de confronter deux modes d'allocations des biens : le mécanisme de marché qui repose sur l'échange volontaire entre un donneur d'organe et un récipiendaire (comme en Inde il y a quelques années) et un mécanisme de rationnement et d'organisation de la pénurie qui est celui d'un monopole étatique : l'Agence Biomédecine.

De quoi s'agit-il ?

Sauver une vie humaine ou la prolonger pendant quelques années supplémentaires, est actuellement possible grâce aux transplantations d'organes ou aux greffes de tissus. Il existe diverses formes de greffes et transplantations. Les auto- greffes consistent à prélever les tissus sur le propre corps de celui qui est hospitalisé. La peau d'un brûlé par exemple peut être soignée en prélevant sur l'individu lui-même la peau à greffer. On peut aussi prélever de la moelle épinière, la cultiver et lorsque celle-ci est détruite la reconstituer par greffe. Les homo- greffes consistent à prélever des organes ou des tissus sur des individus de la même espèce. En revanche une hétérogreffe est un prélèvement d'organe ou de tissus sur d'autres espèces. On prélève sur le porc des valves pour les implanter dans le corps humain. Enfin les iso- greffes sont celles consistant en un prélèvement entre jumeaux homozygotes. Les organes transplantés à ce jour sont principalement les reins, le coeur, l'ensemble coeur poumon, les poumons, le foie et le pancréas. Exceptionnellement l'intestin grêle peut être greffé. Lorsqu'il s'agit d'organe, on parle alors de transplantation. Par opposition on parle de greffes pour les tissus. Les tissus qui font l'objet de greffes sont la peau, les os, la moelle épinière, les tendons, la cornée et les valves cardiaques. On cultive aussi des cellules, cellule de la moelle épinière, peau, cellule pancréatique etc. .

Selon F. Pouchon , dans un livre publié en 1997, on dénombrait plus de 15000 personnes, en France, vivant avec un organe greffé. Actuellement, selon un rapport du cabinet du Ministre Douste Blazy présenté au conseil des Ministre du 25 mai 2005, ce chiffre est monté à 32 300. En 1995, cinq ans après la greffe, 1990-1995, 42 % des transplantés cardiaques sont encore en vie, 47 % pour les greffés du foie et 63% pour ceux ayant eu une transplantation rénale. Le taux de survie à 5 ans sur la période de greffe, 1993 - 2003, est de : 79 % pour les greffons rénaux, 72 % pour les patients ayant bénéficié d'une greffe du foie et 60 % pour les greffés du coeur. Le taux de réussite des greffes s'améliore donc au fil du temps sans toutefois être excellent. En France, au 31 décembre 2004, on recensait 6 744 personnes en attente d'une greffe d'organes (dont 4940 nouveaux inscrits). Seulement 3 948 ont pu être greffés.

La demande totale de greffés et de gens en attente donne 10629 patients auxquels il faut ajouter les personnes décédées et ceux qui ont renoncé dans l'année à se porter candidat. Selon le cabinet du Ministre de la Santé, il y avait 11500 personnes qui ont exprimé leur désir d'une greffe d'organes tandis que 250 malades sont décédés faute de greffons. Ce chiffre de décès est à peu près constant d'une année sur l'autre. Ce qui fait un taux de mortalité de 2173 / 100 000 pour comparer avec le taux de mortalité sur les routes qui est de 12/100 000! La mortalité dans les files d'attente d'une transplantation est 181 fois plus élevée que celle sur les routes pour donner un ordre de grandeur. L'excès de demande de transplantations est repéré par le nombre de personnes en liste d'attente. Depuis 1995 cet excès de demande ne fait qu'augmenter.

  Source : Agence de Biomédecine. http://www.efg.sante.fr/fr/rapport/index_1.html

Le problème ne vient pas tant du nombre de personnes en liste d'attente chaque année que de la durée d'attente d'un greffon. Ainsi pour les transplantations rénales, où il existe un traitement de substitution : la dialyse, il faut attendre 15 mois, en moyenne, en France, avant de pouvoir bénéficier d'une transplantation. Il s'agit d'une moyenne qui varie en fonction de l'hôpital ou la transplantation est effectuée. Ainsi à l'hôpital Necker à Paris il faut patienter 39 mois. Entre 1995 et 2004, la durée d'attente a augmenté de 13, 3 à 17,7 mois. D'où vient l'offre d'organes à la transplantation ? Elle provient de deux sources : des cadavres susceptibles d'un prélèvement et des donneurs vivants. La proportion de cadavres susceptibles de subir un prélèvement est constante au cours de cette période; le chiffre évolue entre 1515 en 1991, 1606 en 1995 et 2115 en 2004.

  Source : Agence de Biomédecine. http://www.efg.sante.fr/fr/rapport/index_1.html

En revanche, le nombre de cadavres sur lesquels on prélève effectivement un organe est de plus en plus faible. En 1991 on prélevait des organes sur 70% des donneurs recensés (1065 sur 1515). En 2004, ce chiffre est tombé à 51% (1290 sur 2515). Une des raisons autres que les antécédents du donneur, les difficultés logistiques ou les obstacles médicaux au prélèvement (problèmes de réanimation, coagulation intra-vasculaire disséminée) vient de l'opposition au prélèvement lui-même qui passe de 13% en 1991 à 30 % en 1995 suite à l'affaire de Rennes (après l'autorisation de prélever un organe sur adolescent tué dans un accident de la route, un hôpital avait prélevé la cornée sans l'autorisation des parents). Ce chiffre culmine à 34% en 2001. Ce taux d'opposition se maintient aux alentours de 30% depuis. Par ailleurs, le nombre de décès par accident vasculaire ou par accident tout court diminue depuis les années 1990 comme le suggère le tableau suivant raréfiant l'offre d'organes à la transplantation en provenance de décès.

Source : Agence de Biomédecine. http://www.efg.sante.fr/fr/rapport/index_1.html;

AVC veut dire accident vasculaire cérébral. Par comparaison la proportion des donneurs vivants sur l'ensemble des transplantations d'organes (reins et foie) est faible et se cantonne à la famille proche. Ainsi en 2004 sur les 3948 transplantations il n'y en avait que 213 dont l'organe provenait de donneurs vivants même si cette proportion s'accroît faute de prélèvements post mortem. La quasi stagnation du nombre de transplantations, (3572 en 1991 et 3948 en 2004), la montée des refus de prélèvement d'organes, les décès des patients en liste d'attente faute d'organes à la transplantation, tout ce désordre social résulte d'une seule cause : le refus d'un marché des organes à la transplantation.

Les lois bioéthiques

Les lois bioéthiques de 1994 interdisent, en effet, aux individus de disposer librement de leur corps. Ils ne peuvent vendre leurs organes pour une transplantation ni de leur vivant ni après leur mort. L'échange volontaire est interdit, en revanche le don est autorisé. Nous allons donc faire d'une pierre deux coups : d'une part comparer l'échange volontaire au rationnement par le don et d'autre part comprendre la fonction essentielle d'un système de prix. La conséquence immédiate du refus d'établir un marché des organes à la transplantation est la création d'une demande excédentaire de transplantations avec une file d'attente, puisque l'offre d'organes provenant du pool des donateurs est très inférieure à la demande.

L'organisation de la pénurie par le législateur En quelques articles le législateur scelle la destinée de centaines de patients qui vont décéder dans l'année parce que la loi du 30 juillet 1994 interdit un marché libre des transplantations d'organes.

Rappelons brièvement ceux-ci : Principes généraux applicables au don et à l'utilisation des éléments et produits du corps humain

Art. L. 665-10. - La cession et l'utilisation des éléments et produits du corps humain sont régies par les dispositions du chapitre II du titre Ier du livre Ier du code civil et par les dispositions du présent titre.

Art. L. 665-11. - Le prélèvement d'éléments du corps humain et la collecte de ses produits ne peuvent être pratiqués sans le consentement préalable du donneur. Ce consentement est révocable à tout moment.

Art. L. 665-12. - Est interdite la publicité en faveur d'un don d'éléments ou de produits du corps humain au profit d'une personne déterminée ou au profit d'un établissement ou organisme déterminé. Cette interdiction ne fait pas obstacle à l'information du public en faveur du don d'éléments et produits du corps humain. Cette information est réalisée sous la responsabilité du ministre chargé de la santé.

Art. L. 665-13. - Aucun paiement, quelle qu'en soit la forme, ne peut être alloué à celui qui se prête au prélèvement d'éléments de son corps ou à la collecte de ses produits. Seul peut intervenir, le cas échéant, le remboursement des frais engagés selon des modalités fixées par décret en Conseil d'Etat.

Art. L. 665-14. - Le donneur ne peut connaître l'identité du receveur, ni le receveur celle du donneur. Aucune information permettant d'identifier à la fois celui qui a fait don d'un élément ou d'un produit de son corps et celui qui l'a reçu ne peut être divulguée. Il ne peut être dérogé à ce principe d'anonymat qu'en cas de nécessité thérapeutique.

 Le législateur a donc organisé sciemment la pénurie d'organes à la transplantation.

Pourquoi en est-il ainsi ? Parce que l'offre d'organes à transplanter repose soit sur le bon vouloir des donateurs ou sur le vol (perpétrés par les hôpitaux publics).

Nombre d'individus, pour des raisons religieuses ou autres, refusent de se séparer de leurs organes de leur vivant ou après leur mort. D'autres, au contraire, seraient prêts à vendre leurs organes, mais refusent de les donner.

 Représentons cette situation par un graphique. Sur l'axe vertical on porte le coût total d'une transplantation en excluant le prix correspondant au droit de prélever des organes à la transplantation sur le donneur et sur l'axe horizontal le nombre d'organes que l'on peut transplanter dans une année. Dans la plupart des pays ce coût est pris en charge par l'Etat. 0Q1 mesure le nombre d'organes en provenance du pool des donateurs dont l'offre est mesurée par la droite en équerre SS. L'offre en provenance des donateurs est totalement indépendante du prix ou du coût de la transplantation. Ce coût est supporté par d'autres.

Dans le cas d'un financement par l'Etat, le contribuable est le payeur. En revanche dans le cas d'une assurance c'est le pool des assurés. Q1Q* mesure le nombre d'organes en provenance du marché (avec une offre mesurée par une courbe égale à S*S*, on suppose ici que les altruistes retirent leurs offres si un marché des organes à la transplantation devient légal, sinon cette offre commence à partir de Q1) avec une offre croissante en fonction du coût de la transplantation qui inclut l'achat du droit de disposer de l'organe du donneur si celui-ci n'est pas un donateur.

Pour un prix de 0P*, toute personne qui désire une transplantation dans l'année trouve un organe à la transplantation. 0Q2 mesure la demande désirée par les patients lorsqu'il est interdit de vendre ou d'acheter librement un organe à la transplantation au donneur ou à ses ayants-droits.

Dans un tel cas on prive le donneur (et sa famille) de la valeur du service qu'il rend en cédant son organe à la transplantation et l'offre repose uniquement sur le bon vouloir des altruistes. La caractéristique essentielle d'un donateur est qu'il est prêt à offrir un organe. Il ne demande donc pas de rémunération pour le service qu'il rend. Si la demande est faible, celle-ci peut être satisfaite sans faire appel au marché. En revanche, si elle est importante, l'interdiction de la vente et de l'achat d'un droit de prélever un organe à transplanter revient à imposer un prix plafond de zéro à cette transaction.

 La conséquence est simple : on crée artificiellement une pénurie d'organes à la transplantation !

A un prix nul, seuls les donateurs acceptent de se séparer d'un organe. On trouve 0Q1 reins à transplanter. A ce prix nul, tous les individus qui ont besoin d'un rein à transplanter pour survivre ou vivre dans des conditions de confort plus agréables qu'avec un rein artificiel se porteront demandeurs d'un rein à transplanter. Comme la figure le suggère, à un prix nul, la demande (0Q2) excède l'offre (0Q1). Une pénurie existe.

Chaque individu qui a besoin d'un rein est prêt à payer un prix maximal correspondant à la valeur que l'on accorde à ce que l'on est prêt à sacrifier pour obtenir ce rein. Certains sont prêts à payer très cher parce que la valeur de leur vie pour eux-mêmes ou pour leurs enfants est très élevée ou parce qu'ils en ont un besoin urgent ; d'autres ne sont pas prêts à payer un prix très élevé parce que la valeur de leur vie est faible ou parce qu'il n'y a pas urgence à transplanter cet organe. Plus le prix qu'il faut payer s'élève, moins il y a de demandeurs. Ceux-ci retardent leur demande de transplantation et/ou se tournent vers des substituts moins onéreux. Les quantités demandées diminuent en deçà de 0Q2.

A un prix positif, certains individus, de leur vivant ou après leur mort, accepteraient de se séparer de leurs organes (on peut alors imaginer des contrats à option, offerts par les hôpitaux ou par un assureur, prévoyant qu'après le décès, en contrepartie d'un prélèvement, on verse aux ayants droit un revenu correspondant à la valeur de l'organe prélevé sur ce marché). Au-delà, un individu acceptera de se séparer de son rein si et seulement si en contrepartie on lui offre une rémunération qui le compense du sacrifice qu'il fait. Au prix P* on trouve 0Q1 reins en provenance de dons et Q1Q* en provenance d'une vente d'organes.

Plus les patients en attente d'une transplantation sont prêts à payer, plus il y aura d'individus prêts à offrir ce bien. Cela ne veut pas dire que tous les gens seront prêts à offrir leurs organes à n'importe quel prix ! Mais plus le prix augmente, plus il y a de gens qui surmonteront leur répugnance à se séparer d'un organe de leur vivant ou après leur mort.

L'offre d'organes est une fonction croissante du prix offert. Ainsi le système de prix va éliminer la pénurie de deux manières :

1) d'une part, lorsque le prix monte, les individus sont incités à offrir leurs organes à la transplantation,

2) d'autre part, ceux qui ont besoin d'un rein ou d'un autre organe sont dissuadés d'en demander dans la période considérée et se tournent vers des substituts plus imparfaits pour satisfaire leur demande. Tant que le prix est nul, l'offre de transplantation ne repose que sur les altruistes.

 Un grand nombre de patients ne peut donc bénéficier d'une transplantation d'organes faute d'une offre suffisante. Il y a désordre social puisque, par définition, les anticipations de ceux qui désirent bénéficier d'un rein dans l'année ne peuvent aboutir. Mettre un prix plafond et interdire la vente et l'achat d'organes, c'est paradoxalement créer le désordre.

Le refus d'accorder au donneur et à ses ayants droits un droit de disposer de leur corps humain, c'est refuser que les personnes soient propriétaires d'elle-même et de leurs organes. Puisque seules les donations sont autorisées, le prix d'offre pour obtenir le droit de transférer un organe d'un donneur à un récipiendaire est nul.

Le système de prix ne peut pas fonctionner. Deux phénomènes bien connus vont apparaître: l'un est l'émergence d'un marché noir et l'autre d'une planification bureaucratique de la collecte des organes à la transplantation avec une distribution centralisée de ceux-ci aux patients. C'est dans ce système que les patients en attente d'une transplantation vivent !

 Monopole, bureaucratisation et centralisation : l'Agence biomédecine.

En absence d'un marché légal des organes à la transplantation, il faut organiser la collecte des organes et les attribuer aux patients. Comment cela se passe-t-il ? Dans la plupart des pays c'est le Ministère de la Santé ou une institution agrée qui organise l'intermédiation entre les donneurs et les patients. C'est l'Etat qui décide qui recevra l'organe et qui ne le recevra pas et non pas le donneur ou ses ayants droits. Les transferts ou les dons sont interdits sur une base individuelle. L'identité du donneur ne peut pas être révélée au récipiendaire. Il est interdit de communiquer des informations des donneurs et leurs ayants-droits vers le récipiendaire. L'allocation des organes doit être indépendant de son origine et reposer uniquement sur des critères médicaux bien qu'il existe des exceptions pour les donneurs vivants . L'Agence biomédecine, qui a intégré l'Etablissement Français des Greffes (EFG), a aujourd'hui en charge ce rôle. France Transplant qui a été l'organisation spontanée, pilote, pour coordonner l'offre et la demande d'organes à la transplantation a été ramenée à un simple organisme d'information et de propagande en faveur des dons. Fondée en 1969 par le Professeur Jean Dausset, prix Nobel, l'Association France-Transplant a mené à bien le développement du programme de transplantation en France pendant 25 ans, grâce à la coordination de l'activité dans 7 régions du territoire. Le 1er Décembre 1994 était créé l'Établissement français des Greffes (EFG), Etablissement public chargé par le Ministre de la Santé de toute l'organisation sanitaire, réglementaire et fonctionnelle des greffes en France. Le maintien de l'Association France-Transplant a été l'objet d'une réflexion puis d'un vote favorable, à une large majorité, par référendum. Les statuts de l'Association ont été recentrés sur deux objectifs prioritaires, en plein accord avec l'EFG, et en harmonie avec les autres Associations militant pour le don d'organe : promouvoir les prélèvements et les greffes, maintenir et développer la vie associative régionale des acteurs de la transplantation. Ce système d'allocation digne de l'Education nationale ou du système judicaire ou de la planification soviétique fonctionne de la manière suivante.

1) L'intermédiation. Comment cela se passe-t-il ?

La demande de transplantation vient du médecin traitant. Le médecin ou l'équipe médicochirurgicale n'est pas en effet l'intermédiaire entre le donneur et le récipiendaire. Au lieu de transmettre cette demande directement à l'équipe médico-chirurgicale spécialiste de la transplantation comme il peut le faire pour d'autres types d'opérations chirurgicales en adressant son patient au spécialiste qu'il juge le plus compétent, il est contraint d'adresser cette demande au planificateur central.

Ce dernier (l'Etablissement français des greffes et aujourd'hui l'agence biomédecine) développe un fichier central des patients (Il y a trois listes d'attente nationale, une pour les organes, une autre pour les cornées et une troisième pour la moelle osseuse.) en notant une date d'inscription, les caractéristiques morphologiques, le groupe sanguin et le groupe de tissulaire du patient. C'est alors le planificateur central qui décide d'assortir le patient à l'équipe médico-chirurgicale hospitalière qu'il a lui-même agréé auparavant. De l'autre coté l'hôpital dispose d'un flux de patients en état de mort encéphalique (en moyenne, il y a 5 morts encéphaliques sur 1000 décès).

Les hôpitaux transmettent à un planificateur régional les disponibilités de prélèvement d'organes ou de greffes en transmettant les informations sur toutes les caractéristiques cliniques et biologiques du donneur. Ce planificateur inter- régional organise la transplantation en choisissant sur la liste d'attente nationale les meilleures compatibilités possibles entre patient et donneur. Il coordonne ensuite la logistique de la transplantation avec l'équipe médico-chirurgicale qui fera l'opération. Au niveau national il existe aussi un planificateur qui coordonne les régions et les échanges internationaux d'organes ou de greffes (exportation et importation).

2) L'attribution du greffon au patient.

 L'organe est attribué exclusivement à un patient inscrit sur la liste d'attente et une priorité est assurée aux malades dont la vie est menacée à court terme, aux jeunes (16 ans et moins) si le greffon provient d'un jeune et à ceux qui ont une faible probabilité de trouver un greffon. Il faut par exemple : assortir les antigènes. C'est la question de la compatibilité des tissus qui déterminent la fréquence des rejets. Il en est ainsi de la compatibilité du sang. Les individus dont le sang est de type O sont des donneurs universels, mais ne peuvent recevoir, eux que du sang de type O. Les gens qui sont de type A ne peuvent recevoir du sang B. Les types B ne peuvent recevoir du A (B, AB et O sont compatibles). Compte tenu de ces restrictions la réussite d'une transplantation va conduire les médecins à introduire une priorité qui n'a rien à voir avec la date d'inscription. On préférera assortir des individus de type O ensemble et non pas par ordre d'arrivée dans la liste d'attente. En fait ce critère technique prévaut sur la liste d'attente. D'autres critères interviennent : les échecs répétés, l'âge du patient, une personne dont l'espérance de vie est faible, son style de vie: alcoolique ou non etc. Des dérogations sont possibles après qu'un collège d'experts se soit prononcé.

Ce système présente des défauts majeurs qui doivent être évalués à l'aune des souffrances et du nombre de décès qu'il impose aux patients en attente d'une transplantation.

a) Absence d'incitation

La première critique que l'on peut faire est qu'en interdisant les échanges (y compris les donations) sur une base individuelle, le gouvernement créé un problème de défaut d'incitation majeur qui engendre la pénurie dont il se plaint par ailleurs. En séparant le donneur du récipiendaire par l'interdiction d'un échange sur base individuelle et en refusant tout droit de propriété aux donneurs sur leurs propres organes, l'Etat prend le parti pris du récipiendaire. Les donneurs (autres que vivants) n'ont aucun intérêt à offrir leurs organes à la transplantation après leur décès. Pour combattre ce défaut d'incitation incorporé dans ce système bureaucratique d'intermédiation et d'attribution des organes, il a fallu forcer le consentement du donneur. Cela s'est traduit par des aspects bien connus d'abus de consentement et de modification de la législation (loi Cavaillet) pour passer du consentement affirmé au refus affirmé (en Belgique ce refus de prélèvement est même assorti d'un paiement du document exprimant son opposition !). Des campagnes de propagande et de culpabilisation sont organisées et financées par l'Etat pour inciter la population à collaborer à la collecte des dons d'organes. Cette culpabilisation se traduit de plus en plus par une montée de fausses opinions émises publiquement qui trompent le législateur sur la réalité des préférences des individus dans la population . Qu'observe-t-on in fine ? Une montée des refus à la transplantation.

 b) un mode d'attribution inefficace

La deuxième critique porte sur le mode d'attribution des organes à la transplantation. Un tiers non concerné - le planificateur local et ou central- décide au lieu et place des patients et des donneurs de ce qui est bien ou mal pour eux. Comme il est aussi un médecin ou quelqu'un sous influence d'un médecin, c'est le point de vue du médecin qui prime et non celui du patient ou du donneur. On comprend que les critères de compatibilité des tissus pour éviter les rejets soient prioritaires pour que l'opération réussisse, mais une fois ces critères satisfaits il n'est plus évident que l'on doive sauver une vie humaine de préférence en fonction de l' âge (moins de 16 ans), ou d'une vie menacée. En effet le médecin fait dans ce cas non seulement un jugement sur la valeur de la vie de quelqu'un par rapport à quelqu'un d'autre, mais aussi sur la valeur de la vie de celui qui contribue au financement du coût de l'opération de transplantation (ici le contribuable).

Celui qui prend la décision à la place du patient en choisissant toutes choses égales d'ailleurs d'attribuer l'organe à un ouvrier plutôt qu'à un préfet (ou vive versa) fait un tel jugement de valeur alors qu'il n'est pas fondamentalement habilité à le faire. Est-ce que cela vaut la peine de sacrifier 100 000 euros pour prolonger la vie d'un ouvrier de quelques années supplémentaires ? Qui serait prêt à payer pour sauver cette vie si ce n'est le patient lui-même ? S'il n'a pas les moyens il peut emprunter, ou payer une prime d'assurance plus élevée pour le risque de faire face à une transplantation, ou encore faire appel à un don financier auprès d' âmes charitables. L'argument de l'urgence parce que la vie serait menacée soulève le problème de savoir si une telle vie  doit être prolongée par une opération de transplantation puisqu'il va falloir faire un choix entre plusieurs patients.

 D'une façon ou d'une autre en préférant un patient par rapport à un autre, le décideur public assume les conséquences de son choix. En effet il dépense l'argent du contribuable et celui-ci est habilité normalement à exiger des comptes sur cet emploi. Or parmi les conséquences de ce choix il y a la question de la rentabilité de l'opération de transplantation. Est-ce que cela vaut la peine de dépenser autant d'argent pour prolonger la vie de quelqu'un de quelques années supplémentaires ? Nous avons souligné plus haut qu'au bout de 5 ans, seulement 60% des greffés du coeur survivent (période 1992-2003). Cela veut dire que 40% d'ente eux décéderont avant 5 ans. Prenons un ouvrier qui gagne chaque année 14400 euros. La valeur présente de cette somme reçue chaque année pendant 5 années à un taux d'intérêt réel de 2% vaut : 67867 euros on applique la formule : mais comme il n'y a que deux chances sur trois de pouvoir en bénéficier, la valeur présente attendue de ce flux de revenu n'est que de 45245 (67867*(2/3) où 2/3 est la probabilité de survivre au bout de cinq années à la suite d'une greffe cardiaque). Si l'ouvrier décidait de la transplantation cela lui coûterait 70 000 euros pour la transplantation et pour le traitement anti rejet une certaine somme chaque année que nous négligeons (coût d'une greffe cardiaque en 2002). S'il emprunte les 70 000 euros pour préserver sa vie qui ne lui rapportera que 45245 euros, il fait une mauvaise affaire. Car lui est ses ayants droits devront rembourser le capital emprunté plus les intérêts.

Cependant si cette décision est prise, cela veut dire que l'ouvrier et ses ayants-droits tirent une satisfaction attendue de ces 5 années supplémentaires qui vaut plus que le capital emprunté, plus les intérêts nets des revenus obtenus grâce à cette transplantation. Cette opération en revanche est rentable avec le préfet ou quelqu'un qui a le même niveau de revenu. Si celui-ci gagne chaque année 60 000 euros, la valeur présente de cette somme sur 5 années est de 282780 euros. La valeur attendue présente est de 188520 euros. Désormais cela vaut la peine de faire l'investissement. Sur un marché libre, ceux dont la valeur en capital humain est élevée sont demandeurs d'une transplantation, ceux dont la valeur en capital humain est faible ne le sont pas dans de telles conditions de survie.

On voit immédiatement que le nombre moyen d'années à vivre avec un organe transplanté joue un rôle crucial dans l'estimation du coût d'une telle opération. Le taux d'intérêt joue aussi un rôle crucial dans cette évaluation indépendamment du niveau de revenu annuel dont dispose l'individu puisque la valeur actuelle des revenus présent et futur est conditionnée par ce taux. En revanche si quelqu'un d'autre paie, il en va tout autrement. Le préfet et l'ouvrier font l'investissement et se portent candidats pour une telle opération.

Mais désormais le pouvoir d'attribuer l'organe est dans les mains d'un tiers non concerné par le problème au sens où ce n'est pas sa vie qui est en jeu mais celles d'autres personnes. Il décide donc en fonction de critères autres que ceux qui auraient été pris par les parties concernées. S'il préfère l'ouvrier il réalise un mauvais placement. S'il choisit le préfet, il peut saisir un profit, compte tenu de son pouvoir d'attribution de l'organe, en lui demandant de payer une soulte ou demander une réciprocité. La tentation est grande d'être corrompu et/ou de corrompre.

Nous avons pris comme exemple une greffe cardiaque, mais la plupart des transplantations concernent le rein. Le problème est à la fois plus simple, parce que l'on ne décède pas, et plus compliqué parce que l'on peut faire appel à des donneurs vivants. En effet, les patients bénéficient d'un substitut qu'est la dialyse et potentiellement l'offre d'un rein à la transplantation est infinie si l'on fait appel à des donneurs vivants du moment que l'on trouve une incitation monétaire suffisante pour qu'ils offrent un de leur rein à un patient en manque. Paradoxalement un marché libre des transplantations d'organes est le plus efficace pour ce type même de maladie .

Cette bureaucratisation s'accompagne d'une lourdeur administrative par les contraintes qu'elle impose pour vérifier et contrôler que toute la démarche éthique a été respectée. Ces contraintes augmentent les délais d'attente, entraîne un appel vers le marché noir, et accroît automatiquement la pénurie au lieu de la résoudre. Le coût d'opportunité de cette législation se mesure justement par le sacrifice (y compris la mort, s'il s'agit d'une transplantation cardiaque) que l'on impose aux malades dont on sait par avance qu'ils ne pourront pas bénéficier d'un organe à la transplantation dans des délais raisonnables! Elle détourne des investissements en recherche vers des voies substituts comme les xénogreffes ou les organes artificiels qui n'auraient pas été faits si chacun avait la libre disposition de son corps.

Question d'évaluation

Vrai, faux ou incertain ? Un marché des organes à la transplantation suppose implicitement que les donateurs ne se retirent pas du marché. Imaginez que les donateurs refusent de donner leurs organes ou de les vendre si, désormais, on peut acheter et vendre librement des organes à la transplantation. L'offre d'organe à la transplantation est diminuée brutalement du montant d'organes en provenance des altruistes. Alors, un marché libre des organes conduit à une situation où il y a moins d'organes transplantés et ce à des prix plus élevés.

Réponse : Faux

si l'offre est élastique, vraie si elle est inélastique. Si on se reporte au graphique ci-dessous, la courbe d'offre croissante d'organes à la transplantation SS** lorsque les donateurs se retirent du marché démarre du coût minimum pour offrir les organes à la transplantation. Le point d'équilibre entre l'offre et la demande peut alors se situer au-delà ou en deçà du point Q1 (Q2). Si la droite d'offre a une pente forte, au sens où une faible variation de prix entraîne une forte quantité d'organes à la vente, alors le marché libre produira toujours plus de d'organes à la transplantation qu'un système reposant sur le don. En revanche, si la pente de la droite d'offre est faible, au sens où une faible variation du prix entraîne une faible quantité d'organe à la vente, le marché libre des organes conduira à un nombre de transplantations moindre que dans un système reposant sur le don. Mais, que les donateurs se retirent ou ne se retirent pas, l'instauration d'un système de prix élimine le désordre social résultant de l'insatisfaction des malades qui demandent dans l'année une transplantation d'organes qu'ils n'auront pas. Le marché libre n'a pas pour objectif de produire plus d'organes à la transplantation qu'un autre système d'allocation reposant sur la coercition, sur le don ou sur les deux. Il a pour rôle essentiel de coordonner les actions individuelles, ce que ne font pas les autres systèmes! Ceci illustre l'importance de l'élasticité de la courbe d'offre.

Mais justement dans le système actuel cette offre est entièrement inélastique (droite verticale à l'aplomb de Q1). Faire l'hypothèse que les donateurs spontanés se retireront de l'offre si un marché des organes à la transplantation devient légal fait douter de leur altruisme.

On peut terminer cette discussion par un retour à l'argumentation éthique. En effet les philosophes et les médecins sont totalement sourds aux conséquences des lois sur la bioéthique et refusent de comprendre que la source de tous ces maux réside dans leur incompréhension des mécanismes de marché.

Depuis un grand nombre d'années les économistes dénoncent ce système d'attribution des organes à la transplantation qui est inefficace, inéquitable et finalement immoral . En effet, de quel droit et au nom de quelle morale dispose-t-on de la vie de ces gens en leur interdisant d'acheter un rein naturel ? Ceux qui sont pour l'interdiction de ces marchés le font au nom de la morale mais ils l'explicitent rarement. La loi sur la bioéthique nous dit simplement que le don doit être gratuit parce que le consentement exige que celui-ci ne soit pas troublé par l'intrusion d'un intérêt financier. Sur quelle morale peut bien reposer un tel argument ?

 Il ignore que tout contrat commercial pour être valide exige une absence de vice du consentement, si alors l'intérêt financier constitue un vice dans le consentement, les échanges commerciaux devraient être eux aussi interdits. Ces questions de morales interfèrent souvent avec les mécanismes de marchés. Mais rares sont les médecins qui examinent le fondement éthique de leurs propres jugements de valeurs. Comment peuvent-ils rendre compatibles leur conception du bien en sacrifiant statistiquement la vie d'un grand nombre de patients? Le médecin suit finalement une morale déontologique et/ou téléologique ( le don pour le don).

Il applique un principe simple : tout faire pour sauver une vie humaine. Mais cette doctrine morale se heurte à deux autres conceptions de la moralité : 1) juger de la conduite d'un individu en fonction des conséquences attendus de son action ;2) juger de la conduite d'un individu en fonction du respect de son droit de propriété sur lui-même. Or le décideur public, du fait même du système dans lequel le législateur l'a enfermé, entre en contradiction avec ces deux autres conceptions de la moralité. Il n'explicite pas les conséquences de sa décision et il le fait en violant les droits de propriété des patients comme des donneurs.

 

2.1: La notion de coût d'opportunité

2.2: Fongibilité, substituabilité et subjectivité

2.3: Analyse marginale

2.4: Les droits de propriété pacifient les conflits à propos de l'usage d'une ressource rare

2.5: L'échange librement consenti

2.6 Principe des avantages comparatifs et division du travail

2.7: Mécanisme de prix et coordination des plans individuels

2.8: Le principe d'arbitrage

2.9: Le principe de coopération et la nature de la firme

2.10:Le principe de compétition: ordre compétitif ou concurrence pure et parfaite?

2.11:La nature de l'Etat et le principe démocratique

2.12: Principe d'auto-organisation et de sélection

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